Полная реабилитация: Гнатология на практике

В своей работе я стараюсь обращать внимание на мелочи и выявлять причинно-следственные связи. Поскольку трещины и сколы наблюдались в области нескольких коронок, можно предположить два варианта:

• Некачественная работа техника (маловероятно, так как конструкциям уже более 7 лет)
• Перегрузка зубов, на которых установлены коронки. В этом случае простая замена коронок на аналогичные может в будущем привести к повторению проблемы

Второй важный момент — стёртость зубов. Особенно заметно стёрся нижний клык (33-й зуб), также присутствуют сколы на других зубах.

Десна в ряде участков выглядела нездоровой — скорее всего, из-за краевого прилегания конструкций и неидеальной гигиены. Да и в целом десневой контур неровный (белый).

Жевательные поверхности боковых зубов почти гладкие. С одной стороны, это плюс: у пациентки нет окклюзионных помех, которые могли бы спровоцировать проблемы с ВНЧС. В каком-то смысле её зубы работают как миорелаксирующая каппа. Но есть и минус — низкая жевательная эффективность. Из-за отсутствия рельефа контакт между зубами-антагонистами плоскостной, а не точечный. Мышцам приходится прилагать больше усилий, чтобы пережевать пищу.

На первичной консультации, помимо осмотра, изучили снимки КЛКТ. Обнаружили очаги деструкции костной ткани в области корней (кисты, периодонтиты) 27-го и 17-го зубов. При этом корневые каналы у большинства зубов гомогенно заполнены рентгеноконтрастным материалом.

Предложили Юлии два варианта. Первый — локальный: заменить часть коронок и несостоятельный мостовидный протез. Второй — глобальный: восстановить жевательную эффективность и эстетику, а потом поддерживать результат регулярной гигиеной. Пациентка выбрала второй путь.

Для таких случаев, как у Юлии, а также для гнатологических пациентов, проводим комплексную диагностику: окклюзионный анализ, сравнительную пальпацию мышц, аускультацию, аксиографию, анализ в цифровом вариаторе, МРТ и КЛКТ ВНЧС, дополнительные и лабораторные анализы. Всё это нужно, чтобы зафиксировать исходное состояние — потом будет возможно оценивать результаты лечения.

Гнатология — это наука, изучающая артикуляцию, функционирование и анатомию челюстно-лицевой области: зубы, челюсти и сустав. Она охватывает разные аспекты взаимодействия зубочелюстной системы и её влияние на здоровье человека.

Официально Минздрав РФ не выделяет специализацию «гнатолог». Любой врач может называть себя гнатологом — так же, как эндодонтом, микроскопистом или пародонтологом. Это скорее неформальное обозначение узкого направления в стоматологии.

Гнатологическими пациентами считают тех, у кого диагностирован синдром болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена). Его признаки:

• боль и щёлканье в ВНЧС
• заложенность и звон в ушах
• боль в области уха с иррадиацией в теменную, затылочную и лицевую зоны
• жжение в языке
• сухость во рту
• головокружение

К этой группе также относят пациентов с неправильным прикусом, ограниченной подвижностью челюсти, затруднениями при пережёвывании пищи, болями в шее и спине.

На видео ниже продемонстрирована малая часть возможностей анализа окклюзионных контактов и аксиографии (на примере другого пациента).

КЛКТ лучше показывает костные структуры, а МРТ — мягкие ткани. Именно МРТ даёт единственно объективные данные о состоянии суставного диска, связок и мышц. Вот так выглядят медицинские 50 оттенков серого.

На снимках можно разглядеть составные части ВНЧС: суставной бугорок (1), суставную ямку (2), по которым движется суставная головка отростка нижней челюсти (3), суставной диск (4, выделен зелёным) — в норме он должен находиться на вершине суставной головки и точно между суставными поверхностями, слуховой проход (5). В норме при открывании рта суставная головка смещается на вершину суставного бугорка.

По КЛКТ оцениваем положение и состояние суставных головок, а также суставную щель — пространство между суставной головкой и суставной ямкой, где в норме располагается суставной диск (при закрытом рте). В норме ширина щели:

• 2,5 мм — в переднем отделе
• 3 мм — в верхнем
• 3,5 мм — в заднем

У Юлии левый сустав по строению почти идеален: суставная головка округлая, с чёткими границами. Но суставная щель заметно меньше нормы — значит, челюсть смещена назад и вверх.

Правый сустав изменился существеннее:

• суставная головка деформирована (узура, отмечена зелёной и белой стрелками)
• есть участок перестройки костной ткани с «клювовидным» выступом (чёрная стрелка)
• головка смещена назад

Правый сустав:

• полное вентральное смещение суставного диска с редукцией (диск смещён вперёд, но при открытии рта суставная головка «запрыгивает» на диск)
• дистрофические изменения диска
• тенденция к перфорации промежуточной зоны диска
• дорзальный тип установки головки мыщелкового отростка нижней челюсти
• остеоартроз ВНЧС 2-й степени по Kellgren

Левый сустав:

• вентро-медиальное смещение суставного диска с частичной редукцией
• дистрофические изменения диска
• компрессионный тип установки головки мыщелкового отростка
• остеоартроз ВНЧС 1-й степени по Kellgren
• гипермобильность головок суставных отростков

Зеленым цветом выделен суставной диск.

Хотя Юлия не жаловалась на боли в мышцах и суставах, по совокупности данных планируемого лечения и рентгенологической картины мы решили:

• скорректировать положение нижней челюсти — выдвинуть её вперёд и вниз, чтобы декомпрессировать суставы
• попробовать вправить суставной диск
• создать пространство для моделирования боковых стёртых зубов

Важно: не все вывихи суставного диска, особенно полные, поддаются вправлению. Ниже процесс коррекции положения нижней челюсти:

Чтобы зафиксировать запланированное положение челюсти и оценить, как пациентка чувствует себя при новом смыкании зубов, обычно изготавливают каппу или окклюзионные накладки. Поскольку у Юлии не было болевых жалоб, мы сразу перешли к моделировке будущих зубов в новом положении челюсти. Использовали данные аксиографии: угол суставного пути (наклон ската суставной ямки), переднюю направляющую (угол наклона центральных зубов), угол окклюзионной плоскости по сфере Монсона (высота боковых зубов).

На видео ниже можно заметить, насколько выше удалось сделать зубы при моделировке в новом положении челюсти.

После моделировки провели примерку будущих конструкций в полости рта. Пациентка скорректировала эстетические параметры (размер и форму зубов), выполнили функциональный контроль. Когда всё согласовали, зафиксировали временные конструкции на пару месяцев и сделали контрольное МРТ.

На новом снимке видно: расширение суставной щели, более корректное положение суставной головки слева (сравнение: слева — до, справа — с временными конструкциями).

После получения удовлетворительного положения суставных головок и согласования временных конструкций, наступает этап изготовления постоянных конструкций.

Из непротезированных у Юлии остались только 6 центральных нижних зубов. Она хотела самые тонкие виниры с минимальной обработкой.

Коротко о винирах. В отличие от коронок, винир покрывает лишь часть зуба, позволяя сохранить больше здоровых тканей. Есть разные классификации — по материалу, назначению, сроку ношения. Остановимся на классификации по толщине:

• Винир — до 0,5 мм. Обычно это белый каркас, на который наносят полевошпатную керамику (она эстетичнее, но хрупче)
• Ультранир (винир на рефракторе) — 0,1–0,3 мм (примерно как контактные линзы). Изготавливается из полевошпатной керамики без каркаса
• Люминир — тонкие керамические виниры от американской лаборатории CERINATE (по сути, запатентованное название)

На фото слева винир, а справа более тонкий и прозрачный винир на рефракторе.

Для Юлии выбрали ультраниры: благодаря поднятию прикуса и значительной стёртости зубов серьёзного препарирования не потребовалось.

Достаточно было под микроскопом сгладить острые грани и обозначить границы будущей конструкции для техника. Так удалось максимально сохранить твёрдые ткани зуба.

За весь период реабилитации выполнили:

• лечение периодонтита и кариеса
• костную и десневую пластику
• выравнивание десневого контура
• установку 5 имплантов
• фиксацию коронок и виниров на все зубы

И важный момент: вернёмся к тому, с чего начали — к сколам на центральных зубах. Проанализировав возможные причины, мы за счёт поднятия прикуса и изменения наклона верхних зубов смогли снизить нагрузку на центральные зубы. Это минимизирует риск новых сколов в будущем.

Что особенно радует — удалось добиться оптимального окклюзионного контакта. На динамических и статических пробах видно плотное, равномерное смыкание всех зубов. Это не только эстетически выигрышно, но и функционально: теперь жевание стало эффективнее, а нагрузка на суставы — физиологичнее.

• Гогия МВ
• Будихин ЕИ
• Муртузалиева ММ
• Мусагаджиев АМ
• Конуркин СС
• Зубной техник Христодоров Р